사실증명확인서

본인은 공공기관의 확인결과 아래와 같이 범죄경력 유무에 관해 그 사실을 제출합니다.

ㅇ 범죄경력 유무 기록

- 벌금 이상 범죄 사실 모두 적시

2016.    .      .

상기의 내용과 사실이 다를 경우 어떠한 처벌도 본인이 감수하겠습니다.

성명:                (서명)