[별지 제4호서식]

제 호 채 용 신 체 검 사 서
성 명					주 소
성 별					연령	세	출생연월일
사업체명칭							업 종
진단일자							전화번호
건 강 진 단 소 견
체격검사		신장		㎝			체 중	㎏
체능검사		시력		좌			청 력	좌	㏈
				우				우	㏈
		혈압					색 신
뇨 검 사
혈액검사
흉부X-선검사		(촬영번호 : )
판 정							조치의견
위와 같이 진단합니다. 년 월 일
용 도			보건소장

210mm×297mm (일반용지60g/㎡(재활용품))